腦病患者信息調查表
發(fā)布時間：2011-05-27瀏覽次數(shù)：
腦病患者調查表
|
姓名 |
|
年齡 |
|
性別 |
男、女 |
電話 |
|
|||||||||||||||
|
地址 |
|
郵編 |
|
|||||||||||||||||||
|
患者癥狀及程度（根據(jù)患者實際情況，在相應的表格中打“√”） |
||||||||||||||||||||||
|
癥狀 |
程度 |
癥狀 |
程度 |
癥狀 |
程度 |
|||||||||||||||||
|
輕 |
中 |
重 |
輕 |
中 |
重 |
輕 |
中 |
重 |
||||||||||||||
|
記憶力下降 |
|
|
|
四肢麻木 |
|
|
|
個性改變 |
|
|
|
|||||||||||
|
智力減退 |
|
|
|
乏 力 |
|
|
|
對人淡漠 |
|
|
|
|||||||||||
|
反應遲鈍 |
|
|
|
思維紊亂 |
|
|
|
不理智 |
|
|
|
|||||||||||
|
動作遲緩 |
|
|
|
語音不清 |
|
|
|
煩燥易怒 |
|
|
|
|||||||||||
|
步態(tài)不穩(wěn) |
|
|
|
語無論次 |
|
|
|
多 疑 |
|
|
|
|||||||||||
|
頭 暈 |
|
|
|
寡言少動 |
|
|
|
焦 慮 |
|
|
|
|||||||||||
|
眼 花 |
|
|
|
精神不振 |
|
|
|
失 眠 |
|
|
|
|||||||||||
|
耳 鳴 |
|
|
|
流 涎 |
|
|
|
嗜 睡 |
|
|
|
|||||||||||
|
聽力下降 |
|
|
|
嗆 咳 |
|
|
|
多 夢 |
|
|
|
|||||||||||
|
定向失調 |
|
|
|
顫 抖 |
|
|
|
大小便失禁 |
|
|
|
|||||||||||
|
消 瘦 |
|
|
|
抽 搐 |
|
|
|
偏 癱 |
|
|
|
|||||||||||
|
其他癥狀 |
|
|||||||||||||||||||||
|
CT或MR (核磁共振) 檢查診斷 |
|
曾診斷為 |
|
|||||||||||||||||||
|
曾用藥 |
|
|||||||||||||||||||||
|
用藥 情況 |
|
|||||||||||||||||||||
|
服藥后癥狀改善程度 |
|
產品滿 意程度 |
|
|||||||||||||||||||
|
補充說明 |
|
|||||||||||||||||||||
|
患者評估 |
|
|||||||||||||||||||||
